高齡老年患者再發腦出血,CAA相關性腦出血?病情持續惡化如何保守治療?
發布時間:2021-09-07 閱讀

基本情況

       第1次腦出血(2016.06.07)

       患者:女性,69歲。突發左側肢體無力6小時入院。既往無高血壓、糖尿病病史。

       查體:嗜睡,精神萎,呼喚睜眼,自主體位,言語清楚,對答切題,GCS14分,查體合作。雙瞳等大等圓,左:右=2.5 mm:2.5 mm,光反射存在。左上肢肌力1級,左下肢肌力3級,右側肢體肌力5級,肌張力正常。

       入住神經內科。2016.06.09 CT示出血量約35 ml。

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       2016.06.09 CT

       第2次出血(2021.04.23)

       患者:女性,74歲。

       主訴:左側肢體麻木伴乏力9小時余。

       現病史:淺昏迷,刺痛睜眼,可呻吟,GCS 8分,查體欠合作。雙瞳等大等圓,左:右=2.5 mm:2.5 mm,光反射存在。左上肢肌力1級,左下肢肌力3級,右側肢體肌力5級,肌張力正常。

       入住神經外科。CT示出血量約150 ml。

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2021.04.23(發病第1天)CT

診斷與治療

       初步診斷
       腦血管淀粉樣變性(CAA)相關性腦出血(CAAH)?

       診斷依據
       CAAH病理基礎:腦組織髓質和皮質中小動脈外膜和中層上沉積β-淀粉樣蛋白。

       CAAH發生部位:腦葉(一般不發生在殼核、丘腦、腦橋等高血壓性腦出血的常見部位)。

       CAAH特點:數月或數年之后有再出血傾向,甚至不同部位同時發生血腫。盡管CAAH常嚴重累及軟腦膜血管,但與CAA相關的原發性蛛網膜下腔出血非常少見。

       CT在診斷CAAH上缺乏特異性,可有以下一些表現:

       ·皮層或皮層下的一個或多個大小不等的出血灶,可處于不同的部位和階段;

       ·出血形狀不規則,常呈分葉狀或多腔狀、指套狀;

       ·可見血腫腔內液體樣低密度灶,多為該部位之前曾有出血導致的軟化灶或腦脊液灌入血腫腔所致;

       ·部分患者可有腦室出血;

       ·增強后血腫周邊呈現環狀強化,可持續兩周。

       對于皮質下表淺部位的局限于腦葉的多發性出血,應考慮CAAH。

       CAAH處理:CAAH的急性處理,與其他腦出血處理原則相同。必要時可行血腫清除或腦葉切除,但外科治療應慎重,因淀粉樣物替代了血管的中層結構,影響血管的收縮和止血過程,而易引起大出血。并發TIA或腦梗死患者,按缺血性卒中相應原則處理,但禁用抗血小板聚集藥、抗凝藥及溶栓藥。

       治療計劃

       本病例患者家屬拒絕手術治療。予常規保守治療。

       治療經過

       患者入院后予復方甘露醇、甘油果糖等脫水治療;醒腦靜注射液治療;使用鹽酸烏拉地爾、鹽酸艾思洛爾、硝苯地平緩釋片等控制血壓。
       患者意識逐漸轉差,并出現高熱痰多,胸部CT見肺部感染,患者情況持續惡化。于2021.05.03行氣管切開。先后使用莫西沙星注射液、美羅培南抗炎治療。 

       2021.05.05(發病第12天):右瞳散大,GCS 3分。開始應用腦血疏口服液。

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       2021.05.05(發病第12天)CT

       2021.05.12(用藥7天):使用腦血疏口服液1周后,患者情況逐漸好轉,右側瞳孔較前縮小,刺痛肢體可屈曲,CT示血腫明顯吸收,中線移位情況好轉,17.98 mm→12.12 mm,GCS 3分→6分。

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2021.05.12(用藥7天)CT

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2021.05.12(用藥7天)CT示中線移位情況好轉

       2021.05.18(用藥13天):轉康復醫院。

       出院情況:患者GCS評分8分,呼喚睜眼、刺痛可定位,不能發音(氣管切開)。雙側瞳孔,左側直徑2.0 mm,右側直徑2.5 mm,對光反射遲鈍,右側肢體肌力2級,左側肢體肌力0級。開展常規康復治療+腦血疏口服液。

病歷小結

       CAA相關性腦出血(CAAH)是一種少見腦血管疾病,約占原發性ICH的10%,是高齡老年人群原發性ICH,尤其是復發性原發性ICH的主要致病原因之一。臨床上表現為老年人的多發性、復發性腦葉出血(RLH),在排除其他引起ICH的原因后,應考慮CAAH的可能。研究顯示,復發性腦出血時間間隔為3.2±2.8年。

       該例患者據首次腦出血5年后再發CAA出血,出血量巨大,患方拒絕手術而僅能行保守治療。保守治療過程中患者逐漸出現昏迷腦疝(右瞳散大)。原預計患者預后極差。

       該病例初始使用腦血疏時間較晚(發病第12天),但使用腦血疏口服液后,顱內血腫吸收明顯,血腫周圍腦組織水腫有效減輕?;颊甙踩冗^腦水腫高峰期。腦疝癥狀逐漸緩解。

 

來源:神經時訊

作者 | 楊柳  南通大學附屬醫院

原文鏈接:https://mp.weixin.qq.com/s/RrkzR9PjKi-xqISzd9D93A


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